I. BÁZISREPÜLŐTÉR  KUPA                              NEVEZÉSI LAP
amatőr autóverseny                                                                            
az MH Pápa Bázisrepülőtéren a "Bázisnap" keretében                
a pápai CSÁSZÁR GUMIJAVÍTÓ és
a BORSOSGYŐRI STRANDI HORGÁSZTÓ
főtámogatásával

Versenyző neve:__________________________ Szül. hely, id.:_______________________

Szig. száma:__________________________ Vez. eng. száma:_________________________

Versenyző címe: irsz:__________település:________________________________________

utca, hsz:__________________________________Telefonszám:_______________________

Autó típusa:___________________________Hengerűrtalatalma:___________________ccm.

A versenyen kizárólag saját felelősségemre indulok. A rendezőséget, illetve a MH Pápa Bázisrepülőteret semminemű erkölcsi és anyagi felelősség nem terheli a személyemet, illetve gépjárművemet, egyéb eszközeimet ért sérülésekért, balesetekért. Az általam bármely MH Pápa Bázisrepülőtér területén, illetve annak tulajdonában lévő ingatlanokban ingóságokban és más egyéb eszközökben általam okozott sérülésekért, károkozásokért anyagi felelősséget vállalok.

Pápa, 2005. július 2.							________________________________
									versenyző aláírása

(kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetükkel kitölteni)